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現状について
お伺いします*※差支えのない範囲で
状況をご記入ください

創業済み 
創業に向けた準備を継続している 
創業準備を中止した。または一時的に中止している 
その他

上記で「創業済み」と
お答えいただいた方にお伺いします

屋号・商号*

店舗名※ある場合

創業年月日*

創業形態*

個人事業主
法人

設立年月日※法人の場合のみ

業種・事業内容

資本金

万円

所在地*

雇用者数*※代表者本人を除く
※いない場合は”0”と記入

人

ホームページURL※ある場合

創業時に利用した
補助制度※ある場合

補助制度の名称

補助金額

補助を受けた日

創業時に利用した
融資制度※ある場合

金融機関、支店名

制度名（わかる場合）

融資金額

インタビューの
可否*

可
否

※起業家カフェHP等で紹介いたします

その他